Добровольное медицинское страхование: выбор программы и заключение договора

6569
Все чаще в последние годы в социальный пакет работника работодатель «вкладывает» добровольное медицинское страхование. Ведь медицинское страхование является одной из форм социальной защиты интересов граждан в области охраны здоровья. Рынок такого вида страхования неизменно расширяется: подгоняемые конкуренцией страховые компании выдвигают новые предложения, разрабатывают интересные варианты корпоративного страхования сотрудников. Интерес к добровольному медицинскому страхованию вполне оправдан: ведь о качественном «бесплатном» обязательном медицинском страховании говорится все реже. По данным Федеральной службы страхового надзора, общая сумма страховой премии (взносов) и страховых выплат по личному страхованию за 2006 г. составила соответственно 76,8 и 41,9 млрд рублей. На что следует обратить внимание при выборе программы добровольного медицинского страхования? Как определить наиболее надежного партнера? Об этом пойдет речь ниже.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Согласно статье 1 Закона РФ от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон о медицинском страховании) медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

участники медицинского страхования

Как при обязательном медицинском страховании, так и при добровольном субъекты одни и те же: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающего населения являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления, а для работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При заключении договора добровольного медицинского страхования в пользу работника страхователем является работодатель. Работник же приобретает статус застрахованного лица.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность - как индивидуально, так и коллективно.

предъявите документы!

Один из ключевых вопросов при добровольном медицинском страховании - выбор страховой компании. Даже самые привлекательные тарифы и предложения не могут заинтересовать клиента, если он не уверен в надежности страхового партнера.

На что следует обратить внимание при выборе страховой компании?

Прежде всего на наличие лицензии. В соответствии со ст. 32 Закона РФ от 27.11.92 № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон о страховании) деятельность субъектов страхового дела подлежит лицензированию. Поэтому право на осуществление деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию. Порядок получения лицензии подробно урегулирован в приказе Минфина России от 11.04.06 № 60н «Об утверждении Положения о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела».

Обратите внимание!Ограничение действия лицензии страховщика означает запрет на заключение договоров страхования по отдельным видам страхования, договоров перестрахования, а также внесение изменений, влекущих за собой увеличение обязательств страховщика, в соответствующие договоры

Лицензия, как правило, выдается без ограничения срока ее действия (ст. 32.5 Закона о страховании). Временная лицензия может выдаваться на срок:
- указанный в заявлении соискателя лицензии, но не более чем на три года;
- от одного года до трех лет при отсутствии информации, позволяющей достоверно оценить страховые риски, предусмотренные правилами страхования, представляемыми при лицензировании, а также в случаях, установленных страховым законодательством.

На момент заключения договора страховая компания должна обладать действующей лицензией. Контроль за деятельностью страховых организаций осуществляет Федеральная служба страхового надзора (далее - ФССН), структурно подчиненная Министерству финансов РФ. ФССН осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, утв. постановлением Правительства РФ от 30.06.04 № 330. В последние годы ФССН принимает активные меры к тому, чтобы удалить с рынка недобросовестные страховые компании. Так, в результате многочисленных проверок десятки компаний лишились своих лицензий. Одна из самых жестких мер -приостановление действия лицензии либо ее аннулирование. Такие действия предпринимаются в случае, если страховая компания нарушает страховое законодательство.

Обратите внимание!Приостановление действия лицензии субъекта страхового дела – это запрет на заключение договоров страхования, договоров перестрахования, договоров по оказанию услуг страхового брокера, а также внесение изменений, влекущих за собой увеличение обязательств субъекта страхового дела, в соответствующие договоры

Таким образом, задача работодателя - убедиться в том, что с лицензией у страховой компании все в порядке. ФССН ведет реестр субъектов страхового дела. По данным ФССН, в Едином государственном реестре субъектов страхового дела на 31 декабря 2006 г. было зарегистрировано 918 страховых организаций.

Лицензия выдается на каждый вид страхования в соответствии с классификацией видов страхования (см. ст. 32.9 Закона о страховании).

Отказ страховой компании показать лицензию должен вызвать подозрение: ведь лицензии не относятся к коммерческой тайне, и поэтому любое лицо, обратившееся в страховую компанию, вправе ознакомиться с право-устанавливающим документом.

После знакомства с лицензией целесообразно обратиться к уставу страховой компании. Следует обратить внимание на следующие моменты.

Обратите внимание!Информацию о существовании страховой компании, а также статус ее лицензии и иные сведения можно получить на официальном сайте службы http://www.fssn.ru

Прежде всего, страховая компания должна «правильно» называться. Наименование (фирменное наименование) субъекта страхового дела -юридического лица должно содержать:1) указание на организационно-правовую форму субъекта страхового дела;2) указание на вид деятельности субъекта страхового дела с использованием слов либо «страхование» и (или) «перестрахование», либо «взаимное страхование», либо «страховой брокер», а также производных от таких слов и словосочетаний;3) обозначение, индивидуализирующее субъект страхового дела (т.е. собственно «имя» компании).

Один из критериев надежности страховой компании - ее финансовая устойчивость. Гарантиями обеспечения финансовой устойчивости страховщика являются экономически обоснованные страховые тарифы; страховые резервы, достаточные для исполнения обязательств по договорам страхования, сострахования, перестрахования, взаимного страхования; собственные средства; перестрахование.

Собственные средства страховщиков (за исключением обществ взаимного страхования, осуществляющих страхование исключительно своих членов) включают в себя уставный капитал, резервный капитал, добавочный капитал, нераспределенную прибыль.

Законодательство РФ предъявляет специальные требования к уставному капиталу страховой компании (ст. 25 Закона о страховании), поэтому имеет смысл ознакомиться с разделом устава «Уставный капитал».

Минимальный размер уставного капитала страховщика определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного 30 млн рублей, и дополнительных коэффициентов, которые различаются в зависимости от объекта страхования. Внесение в уставный капитал заемных средств и находящегося в залоге имущества не допускается. Уставный капитал страховой компании должен быть полностью оплачен.

Между тем учредительные документы страховой компании, соответствующие закону, еще не оградят вас от различных конфликтных ситуаций, если, например, страховая компания откажется производить страховую выплату. Поэтому важная составляющая правильного выбора страховой компании - это положительная деловая репутация, доброе имя партнера. Обратите внимание на то, как долго компания существует на рынке страхования, посоветуйтесь с коллегами, гражданами, которые пользовались услугами этого страховщика. Следует остановить свой выбор не на той компании, которая занимается страхованием «вообще», а отобрать лучшую среди тех, кто давно и успешно работает именно на рынке добровольного медицинского страхования.

подбираем программу

Объектами личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные:1) с дожитием граждан до определенного возраста или срока, со смертью, с наступлением иных событий в жизни граждан (страхование жизни);2) с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (страхование от несчастных случаев и болезней, медицинское страхование).

Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованных лиц (работников), связанные с оказанием им медицинских услуг. Под медицинскими услугами в целях добровольного медицинского страхования понимается медицинская помощь, предполагающая обеспечение в течение действия договора страхования дополнительных медицинских услуг.

Медицинская помощь включает в себя: лечебно-диагностическую, консультативную, реабилитационно-восстановительную, лечебно-профилактическую, лекарственную помощь, медико-социальные услуги в отношении застрахованных лиц.

Объем и перечень медицинских услуг при оказании медицинской помощи и условия их получения определяются выбранной работодателем страховой медицинской программой.

Программы добровольного медицинского страхования бывают двух видов - индивидуальные и корпоративные. Индивидуальная программа стоит дороже, чем корпоративная. Разница в тарифах объясняется тем, что индивидуальный полис в большинстве случаев предполагает наличие у клиента проблем со здоровьем. При корпоративном страховании число обращений в медицинские учреждения обычно бывает меньше, соответственно меньше затраты страховщиков.

Программы добровольного медицинского страхования очень разнообразны. Целесообразно рассматривать параллельно несколько вариантов.

Самостоятельно выбирая страховщика и конкретную программу, нужно иметь в виду некоторые закономерности, диктуемые рынком страхования.1. Предпочтительными являются страховые компании, в которых добровольное медицинское страхование является одним из основных видов деятельности или имеет большие объемы (иначе придется платить за то, что медицинские учреждения не дали компании выгодных цен). Соответственно чем больше инвестиционный портфель страховой компании, тем меньше убыточность при работе с физическими лицами. В этом случае для страховщика соотношение цена / качество будет гораздо более выгодным.2. У некоторых компаний, которые давно работают в сфере добровольного медицинского страхования, существуют свои клиники, что также способствует уменьшению цены страхового полиса.3. Многие страховые компании пытаются минимизировать свои риски, используя повышающие коэффициенты. Они, как правило, связаны с возрастом, с хроническими болезнями, с профессиональными занятиями спортом и в среднем колеблются от 1,2 до 2. То есть стоимость полиса с конкретной суммой услуг умножается на коэффициент, назначаемый либо лечебным учреждением, либо страховой компанией. При наличии хронических заболеваний в среднем используется коэффициент 1,5. Некоторые поликлиники добавляют коэффициент на каждое хроническое заболевание.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (ст. 3 Закона о медицинском страховании). Поэтому наиболее существенный вопрос, который в первую очередь необходимо обдумать при выборе программы: покрытие каких рисков наиболее важно для ваших работников? Предложите руководству несколько сходных вариантов, уточните мнение коллег, какие у них имеются пожелания к программам страхования. Ведь один заинтересован в посещении стоматологического кабинета, а другой хотел бы пройти полную диагностику в ведущих научных центрах.

Что включено в программу добровольного медицинского страхования?

Основные программы по добровольному медицинскому страхованию подразумевают: амбулаторно-поликлиническое обслуживание; вызов врача на дом; медицинское обслуживание в условиях стационара; услуги семейного (личного) врача; круглосуточную скорую (неотложную) помощь по экстренным показаниям.

Специальные программы медицинского страхования включают специализированную стоматологическую помощь (без протезирования), ведение беременности и родовспоможение, санаторно-курортное лечение, медицинское обслуживание в регионах РФ и в странах СНГ

Стандартный пакет услуг предполагает выезд на дом врача-терапевта / педиатра либо врача общей практики. Расширенный вариант страховки может включать выезд узких специалистов на дом, услуги среднего медицинского персонала, медицинские манипуляции и забор материала для анализов на дому.

Например, при выборе программы «Амбулаторное лечение» страховщик гарантирует застрахованному лицу предоставление медицинской помощи при амбулаторном лечении в учреждениях здравоохранения, определенных договором страхования в объеме страховой медицинской программы.

При выборе программы «Стационарное лечение» застрахованному гарантируется медицинская помощь, в т. ч. восстановительно-реабилитационная, в случае его обращения для лечения в стационарные, санаторно-курортные учреждения здравоохранения, определенные договором страхования, в объеме страховой медицинской программы.

При выборе программы «Лекарственное обеспечение» застра-хованному лицу гарантируется обеспечение лекарственными препаратами, назначенными учреждениями здравоохранения для лечения заболевания, послужившего причиной страхового случая.

Полис добровольного медицинского страхования предоставляет возможность пользоваться медицинскими услугами различных клиник. Их условно можно разделить на три категории.

Классические страховые программы сформированы на базе многопрофильных лечебных учреждений. На базе специализированных лечебных учреждений программы формируются редко, хотя некоторые компании предоставляют и такой пакет услуг.

Например, одна из ведущих страховых компаний предоставляет услугу «кардиострахование» с обслуживанием в кардиоцентре и возможностью разовой госпитализации в этот центр на 5 дней.

Многие компании занимаются ведением беременности и родовспоможением.

Как правило, полис обязательного медицинского страхования не покрывает следующие услуги:

  • иммунологическая профилактика для взрослого клиента (детский пакет включает все необходимые прививки);
  • профилактический осмотр – поводом для обследования являются только медицинские показания (врач назначит обследование только при наличии у пациента конкретной проблемы, если посчитает нужным);
  • высокотехнологичные исследования (такие как магниторезонансная, компьютерная томография и пр.);
  • при экстренной госпитализации – дорогостоящие операции (в страховку обычно входят операции, связанные с травмами, удаление аппендикса, иногда инсульт);
  • в гинекологии – анализы на инфекции.

У всех полисов добровольного медицинского страхования, продающихся в России, есть одна общая особенность: они не защищают от так называемых «болезней, ведущих к гибели», трудноизлечимых болезней и многого другого.

При выборе недорогого полиса возможны количественные ограничения услуг, в частности массажа и физиотерапии (один курс по показаниям или определенное количество сеансов).

Не каждая компания при приобретении полиса добровольного медицинского страхования дает возможность пользоваться услугами нескольких медицинских учреждений и диагностических центров в рамках одной программы. В некоторых случаях страховой полис подразумевает прикрепление к одному лечебному учреждению. Вот почему нужно определиться, что предпочтительнее для сотрудников: лечиться в одном, более дорогом медицинском учреждении, которое имеет большой набор услуг, в т. ч. и диагностических, или иметь возможность провести необходимые исследования в разных центрах, заплатив при этом меньшие деньги.

расходы работодателя

Сколько будет стоить сотрудничество со страховой компанией?

Страховой называется денежная сумма, которая установлена федеральным законом и (или) определена договором страхования и исходя из которой устанавливаются размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая. При осуществлении личного страхования страховая сумма устанавливается страховщиком по соглашению со страхователем. Вот почему у разных страховых компаний эта сумма варьируется.

Обратите внимание!Страховая сумма устанавливается страховщиком по соглашению со страхователем

От страховой суммы надо отличать страховую выплату. Страховой выплатой называется денежная сумма, установленная федеральным законом и (или) договором страхования и выплачиваемая страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.

При осуществлении личного страхования страховая выплата (страховая сумма) производится страхователю или лицу, имеющим право на получение страховой выплаты (страховой суммы) по договору страхования, независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда.

Страховой тариф – это ставка страховой премии с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования и характера страхового риска. Конкретный размер страхового тарифа определяется договором добровольного страхования по соглашению сторон.

Страховая премия по договору страхования может быть уплачена страхователем единовременно за весь срок страхования или может уплачиваться в рассрочку в течение срока страхования. Порядок и сроки уплаты страховой премии определяются в договоре страхования. В случае неуплаты страхователем очередного взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) страховщик вправе потребовать расторжения договора страхования.

заключаем договор

Статья 4 Закона о медицинском страховании устанавливает: медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Обратите внимание!Несоблюдение письменной формы договора добровольного медицинского страхования влечет его недействительность

Пункт 1 статьи 940 Гражданского кодекса (ГК) РФ определяет, что договор страхования должен быть заключен в письменной форме.

Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать все необходимые условия и реквизиты, к которым ст. 4 Закона о медицинском страховании относит:
- наименование сторон;
- сроки действия договора;
- численность застрахованных;
- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
- перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
- права, обязанности, ответственность сторон.

Страховая компания заинтересована в минимизации страховых рисков. Поэтому при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Так, при заключении договора личного страхования страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Существенными признаются обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе (п. 1 ст. 944 ГК РФ).

Если договор страхования заключен при отсутствии ответов страхователя на какие-либо вопросы страховщика, страховщик не может впоследствии требовать расторжения договора либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены страхователем.

Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным. Однако страховщик не может требовать признания договора страхования недействительным, если обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали.

Договоры добровольного медицинского страхования часто заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. Правила страхования могут содержать изъятия в отношении возможности страхования некоторых категорий граждан, например: инвалидов; лиц, состоящих на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, центрах по профилактике и лечению СПИДа. Страховая компания вправе проверить достоверность указанных работодателем данных.

Обратите внимание!Договор страхования должен предусматривать возможность замены застрахованного лица

К договору прилагаются списки застрахованных работников. Однако нужно иметь в виду следующее. Во-первых, сотрудники имеют обыкновение увольняться. Поэтому договор должен предусматривать возможность замены застрахованного лица. Застрахованное лицо, названное в договоре личного страхования, может быть заменено страхователем другим лицом лишь с согласия самого застрахованного лица и страховщика (п. 2 ст. 955 ГК РФ). Необходимо определить порядок и сроки такой замены, а также оговорить, как изменятся размеры страхового взноса и страховой премии. Как правило, замена в списках застрахованных в течение срока действия договора без внесения дополнительного страхового взноса не допускается. Исключение может составлять только случай, когда исключаемый из списков застрахованный работник не обращался за медицинской помощью.

Во-вторых, желательно предусмотреть возможность пополнения списка застрахованных лиц за счет новых сотрудников.

Если договор заключает не руководитель страховой компании, а иной представитель (например, начальник департамента соответствующего вида страхования), то запросите доверенность, подтверждающую его полномочия. К договору работодатель имеет право потребовать приложить копию лицензии на объект страхования.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Обратите внимание, что в договоре страхования и (или) правилах страхования всегда очень жестко определяется, с какого момента наступает ответственность страховщика по обязательствам.

Например, при уплате страховой премии в безналичном порядке ответственность страхования наступает в 00 часов дня, следующего за днем поступления страховой премии или ее первого взноса (при рассрочке платежа) на расчетный счет страховой компании.

правила страхования

Обратите внимание!У разных страховщиков правила страхования могут различаться

Необходимо заметить, что договор добровольного медицинского страхования обычно не содержит детальной информации по всем вопросам взаимоотношения сторон по страхованию. В то же время другим важным документом в сфере страхования являются правила. Именно в этом документе мы находим в развернутом виде всю интересующую нас информацию: что считать страховым случаем и страховым риском, порядок обращения в медицинское учреждение, порядок установления страховой суммы, страхового тарифа и т. д.

Правила страхования определяют общие условия и порядок осуществления страхования. Они принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно. Соответственно, у разных страховщиков правила различаются.

Правила страхования необходимо запросить и внимательно с ними ознакомиться еще до подписания договора. Ведь именно в них содержится основная информация. Часто бывает, что договор лишь содержит условия, не вошедшие в правила, либо уточняет отдельные моменты правил. Поэтому не договор дополняет правила, а наоборот.

Пункт 3 статьи 3 Закона о страховании называет, какие положения должны в обязательном порядке содержаться в правилах: о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Поэтому при чтении правил обратите внимание, как в них трактуется страховой случай, какие обстоятельства не расцениваются как страховые случаи.

Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование (ст. 9 Закона о страховании). Но не всякое событие рассматривается как страховой риск. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

При рассмотрении вопроса о том, обладало ли событие, на случай наступления которого производилось страхование, признаком случайности, судебная практика принимает во внимание характер страхового случая и наличие у страхователя информации об указанном событии.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

При заключении договора добровольного медицинского страхования страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в учреждение здравоохранения из числа предусмотренных страховой медицинской программой за получением медицинской помощи в соответствии с условиями договора страхования, страховой медицинской программой, повлекшее возникновение обязательств страховщика произвести страховую выплату.

Страховщик не возмещает стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованному, если застрахованный обратился в учреждение здравоохранения для лечения в связи со следующими обстоятельствами:
- получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
- получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным противоправного действия, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
- покушением на самоубийство;
- умышленным причинением себе телесных повреждений и иных расстройств здоровья;
- получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья в результате занятия экстремальными видами спорта (альпинизм, воздухоплавание и др.);
- получением травм и соматических заболеваний, вызванных психическими расстройствами.

Страховщик не производит выплат в связи с заболеваниями и травмами, вызванными обстоятельствами непреодолимой силы: военными действиями, ядерным взрывом, воздействием радиации, гражданской войной, народными волнениями, забастовками и стихийными бедствиями.

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно пункту 3 ст. 943 ГК РФ при заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

договор заключен: дальнейшее взаимодействие участников медицинского страхования

После заключения договора каждый работник, который включен в список на получение услуг добровольного медицинского страхования, получает «именной» страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

При вручении работнику полиса необходимо разъяснить ему порядок взаимоотношения со страховой компанией при возникновении страхового случая. Как правило, телефон «горячей линии» и телефон экстренной связи выбит на полисе. Проинформируйте работника о том, что необходимо делать в случае возникновения необходимости обращения в медицинское учреждение. Работодатель обязан довести до каждого застрахованного работника сведения об объемах, характере и условиях оказания медицинской помощи по страховым медицинским программам. Целесообразно даже выдать работникам копии правил страхования, иные документы, связанные с медицинским страхованием (программу медицинских услуг и т. д.). Ведь страховая компания вправе требовать от застрахованного лица выполнения обязанностей по договору страхования, включая обязанности, лежащие на страхователе, но не выполненные им.

Для получения медицинской помощи застрахованное лицо обращается в учреждения здравоохранения, предусмотренные договором страхования. При отсутствии возможности медицинской помощи, предусмотренной программой страхования, в учреждении здравоохранения, определенном в договоре страхования, страховщик может организовать оказание медицинской помощи в ином учреждении здравоохранения. В случае выявления у застрахованного заболеваний и состояний, при которых лечение не может быть осуществлено в учреждениях здравоохранения, сотрудничающих со страховщиком, страховщик может оказать содействие в направлении застрахованного в специализированное учреждение здравоохранения. Но при этом страховая компания не обязана оплачивать расходы по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному в этих учреждениях здравоохранения.

При взаимодействии сторон в ходе выполнения обязательств по договору добровольного медицинского страхования очень важно организовать оперативную и эффективную «обратную связь». В случае непредоставления медицинской помощи, а равно в случае оказания неполной или некачественной медицинской помощи работодатель либо застрахованное лицо обязаны незамедлительно поставить об этом в известность страховую компанию.

Застрахованный сотрудник обязан соблюдать предписания лечащего врача, а также распорядок, установленный медицинским учреждением. В свою очередь, страховая компания обязана обеспечить конфиденциальность в отношениях с работодателем и застрахованным сотрудником. Застрахованный сотрудник не вправе передавать страховой полис иным лицам. За нарушение условий договора работодатель и застрахованный работник несут ответственность.

Страховая компания вправе потребовать от страхователя компенсации расходов, возникших в связи с неявкой застрахованного на заранее согласованные с учреждением здравоохранения процедуры, приемы и исследования, с необоснованным или ложным вызовом скорой медицинской помощи, с нарушением лечебного режима.

Страховая компания имеет право приостановить выплату страхового обеспечения при необходимости проверки обстоятельств страхового случая.

Страховая компания вправе отказать в страховой выплате в следующих случаях:
- застрахованным получена помощь, которая не предусмотрена выбранной им страховой медицинской программой,
- застрахованным получена медицинская помощь в учреждениях здравоохранения, не предусмотренных страховой медицинской программой,
- страхователем совершены умышленные действия, направленные на наступление страхового случая,
- страхователем представлены документы, не соответствующие действительности (счета за не оказанную медицинскую помощь, другая заведомо ложная информация);
- застрахованный обратился за получением медицинской помощи, не назначенной врачом или выполняемой по желанию застрахованного.

Решение об отказе в страховой выплате принимается страховой компанией и сообщается работодателю и работнику письменно с мотивированным обоснованием причин отказа.

Работодатель вправе расторгнуть договор страхования в отношении одного или нескольких застрахованных лиц, обратившись с письменным заявлением к страховщику в порядке, установленном договором. При этом, как правило, работодателю не возвращается страховая премия за неистекший срок договора страхования.

Основания и порядок прекращения договора добровольного медицинского страхования определяются законодательством РФ и условиями договора.

Читайте в этом месяце
    Узнать подробнее >>>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией




      PRO-personal.ru: сайт для специалистов по кадрам и управлению персоналом

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции сайта. Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-64204 от 31.12.2015

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Извините, что прерываем ваше чтение

      Чтобы обеспечить качество материалов и защитить авторские права наших экспертов, многие статьи на сайте находятся в закрытом доступе для незаарегистрированных пользователей.
      Зарегистрируйтесь, чтобы продолжить чтение. Это займет меньше минуты.

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И читать продолжение
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Зарегистрируйтесь на сайте и скачайте файл!

      Это бесплатно и займет всего одну минуту! Вам станут доступны для скачивания более 2000 форм и образцов документов.

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      Ваш подарок придет на указанный при регистрации Email
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль