Корпоративный вариант медицинского обслуживания работников

10706
Орлова Елена Васильевна
Директор департамента внутреннего аудита ООО «Комо»
Что, помимо зарплаты, может возместить работнику силы и время, которые он отдает компании? Конечно же, социальный пакет, самой привлекательной частью которого является бесплатное медицинское обслуживание. Ведь известно, что здоровье купить нельзя, а вот хорошее лечение – можно. Именно поэтому для многих наличие бесплатного медицинского обслуживания порой становится определяющим при выборе места работы. Как же работодателю не ошибиться с выбором корпоративного варианта медицинского обслуживания, чтобы и деньги разумно потратить, и пользу работникам принести? Осень – самое время задуматься о планах на следующий год.

Имидж компании, ее финансовые успехи во многом зависят от уровня корпоративной культуры, основная составляющая которой - забота о своих сотрудниках, и в первую очередь об их здоровье. Логика простая: компании выгодно, чтобы сотрудники меньше болели. В этом смысле бесплатное медицинское обслуживание - именно то, что нужно.

Однако выбрать корпоративный вариант медицинского обслуживания совсем непросто: программ, полисов добровольного медицинского страхования (далее - ДМС), медицинских страховщиков и медицинских организаций много, цены и набор оплачиваемых страховых рисков и медицинских услуг различны, контроль качества медицинских услуг и порядок урегулирования споров неодинаковы.

Участники корпоративного медицинского обслуживания

Сразу оговоримся, что корпоративное медицинское обслуживание может осуществляться:

  • либо по договорам ДМС, заключенным со страховыми компаниями;
  • либо по прямым договорам с медицинскими организациями на оказание медицинских услуг.

Медицинское обслуживание работников: выбираем корпоративный вариант

Участниками отношений в рамках корпоративного медицинского обслуживания, как правило, являются:

  • страхователь (ваша организация) -при заключении договора ДМС; или заказчик (ваша организация) -при заключении прямого договора с медицинской организацией;
  • застрахованные лица (сотрудники вашей организации) - при заключении договора ДМС; или прикрепленные пациенты (сотрудники вашей организации) - при заключении прямого договора с медицинской организацией;
  • страховщик - страховая компания, имеющая разрешение (лицензию) на осуществление ДМС);
  • исполнитель - медицинская организация, имеющая лицензию на оказание соответствующих видов медицинских услуг.

ВЫ ДОЛЖНЫ ЭТО ЗНАТЬ

Корпоративное медицинское обслуживание – это не обязательно полис ДМС

В редких случаях участником отношений может быть еще и страховой брокер по ДМС - если вы обратитесь за помощью к нему, а не непосредственно в страховую компанию. Как правило, его услуги для организации бесплатны, т. к. в страховых компаниях в стоимость страхового тарифа уже заложено вознаграждение страхового брокера, являющееся стоимостью его услуг. Страховой брокер по ДМС должен знать сильные и слабые стороны страховых компаний, проводить тендеры, подбирать оптимальные программы ДМС, учитывая заявленные требования, обеспечивать необходимое юридическое сопровождение на всех этапах ДМС. Но эта услуга пока не пользуется популярностью, поэтому далее мы не будем ее рассматривать.

Корпоративное медицинское обслуживание может быть полностью бесплатным для работников либо может финансироваться на паритетных началах работодателем и работниками.

Медицинское обслуживание: возможны варианты

Есть несколько вариантов возможного корпоративного медицинского обслуживания. Выбор конкретного варианта осуществляет руководство компании. Вам же нужно знать, что каждый из них предполагает оформление своего пакета документов.

Вариант 1. Договорные отношения со страховой компанией. ДМС осуществляется в форме договора, заключаемого между страховой компанией (страховщиком) и вашей организацией (страхователем) в письменной форме (п. 1 ст. 940 Гражданского кодекса РФ; далее - ГК РФ). Он должен содержать следующие условия (п. 2 ст. 942 ГК РФ):

  • перечень медицинских услуг по соответствующим программам ДМС;
  • список застрахованных сотрудников (его можно изменять по мере поступления или увольнения сотрудников)
  • права и обязанности сторон;
  • размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
  • сроки действия договора;
  • иные, не противоречащие законодательству РФ, условия.

ВАЖНО!

Договор ДМС и приложения к нему не содержат критериев результативности, медицинских обязательств по лечению, перечня медицинского оборудования или лекарственных средств. Таким образом, он не гарантирует правовой защиты в суде в случае некачественного лечения сотрудников компании

Типовая форма договора ДМС утверждена постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"».

К договору ДМС прикладываются (в виде отдельных приложений, являющихся неотъемлемой частью договора ДМС):

  • список застрахованных лиц;
  • выбранная страховая программа ДМС (при выборе нескольких программ прикладываются все выбранные программы);
  • ограничения к программе (программам) ДМС;
  • коэффициенты, повышающие стоимость программы (программ) ДМС.

Как правило, в преамбуле договора ДМС указаны реквизиты лицензии страховой компании на осуществление ДМС. Если этого нет, обязательно попросите копию такой лицензии у страховщика.

Перед заключением договора ДМС вам придется заполнить анкету и ответить на ряд вопросов, касающихся возраста, статуса и серьезных заболеваний сотрудников. На основании ответов в анкете врачи-андеррайтеры страховой компании дают заключение о принятии сотрудников на страхование, а также могут применить повышающие коэффициенты. Анкеты и их наполняемость приблизительно одинаковы у всех страховых компаний.

При заключении договора ДМС вам придется столкнуться с рядом специальных терминов, зная которые, вам будет проще разобраться с условиями договора ДМС.

Наша справка

Андеррайтер (от англ. «underwriter» - дословно: «подпись под рисками») - лицо, имеющее полномочия принимать на страхование предложенные риски, определять тарифные ставки и конкретные условия договора страхования этих рисков, исходя из норм страхового права и экономической целесообразности. Андеррайтер отвечает за формирование страхового (перестраховочного) портфеля.

Итак, договор ДМС со всеми его приложениями - это единственные документы, которые регулируют отношения и ответственность сторон в рамках ДМС. Данные документы, составленные согласно требованиям гражданского законодательства, не содержат никаких конкретных медицинских обязательств по лечению, использованию соответствующего медицинского оборудования и лекарств, не позволяют определить, что должно стать результатом лечения и как оценить его эффективность. Это приводит к тому, что часто страховая компания просто не возмещает стоимость медицинских услуг, которые, по ее мнению, сотрудник получил сверх предусмотренных полисом ДМС, т. е. сверх лимита страхового обеспечения. При этом самого понятия «лимит страхового обеспечения по ДМС» в законодательстве нет. Поэтому, в отсутствие законодательных норм, у вас, к сожалению, нет возможности оценить качество работы страховой компании и обеспечить себе правовую защиту в суде.

И наконец, последний документ -именной полис ДМС, который после заключения договора ДМС получает на руки каждый застрахованный сотрудник, включенный в список приложения к договору ДМС.

ВЫ ДОЛЖНЫ ЭТО ЗНАТЬ

Страховщик - юридическое лицо (страховая компания), созданное в соответствии с законодательством РФ для осуществления страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившее лицензии в порядке, установленном Законом РФ от 27.1 1.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации (далее - Закон № 4015-1) (ч. 1 ст. 938 ГК РФ, п. 5 ст. 4 Закона № 4015-1).

Страхователь - юридическое лицо (ваша организация), заключившая со страховщиком договор ДМС. Застрахованное лицо - физическое лицо (сотрудник вашей компании), на которое распространяется ДМС в соответствии с договором ДМС. Объект добровольного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ДМС.

Страховое обеспечение по добровольному медицинскому страхованию -исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Страховая сумма - сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору ДМС.

Страховая премия (страховые взносы) - плата за ДМС, которую страхователь обязан уплатить страховщику в порядке и в сроки, которые установлены договором ДМС.

Страховой тариф - ставка страховой премии с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования и характера страхового риска. Конкретный размер страхового тарифа определяется договором ДМС по соглашению сторон

Медицинское обслуживание работников: выбираем корпоративный вариант

Вариант 2. Прямые договорные отношения с медицинской организацией. Если работодатель не хочет заключать договор ДМС со страховой компанией, он (в качестве заказчика) может напрямую заключить с медицинской организацией договор на оказание медицинских услуг (например, договор на предоставление амбулаторно-поликлинической помощи). В прямом договоре с медицинской организацией обычно указываются:

  • наименование сторон, их адреса и реквизиты;
  • сроки действия договора;
  • список прикрепляемых пациентов;
  • стоимость оказываемых медицинских услуг и порядок расчетов;
  • перечень медицинских услуг, предоставляемых в рамках выбранной программы (программ) медицинского обслуживания;
  • ограничения к программе (программам) медицинского обслуживания;
  • коэффициенты, повышающие стоимость программы медицинского обслуживания;
  • права, обязанности, ответственность сторон;
  • иные условия.

Прямой договор с медицинской организацией вступает в силу, как правило, с даты оплаты полной стоимости медицинского обслуживания, если условиями данного договора не предусмотрено иное. Стоимость медицинского обслуживания устанавливается по соглашению сторон. Каждому пациенту выдается пропуск на время действия данного договора.

Что касается выбора программ ДМС или программ медицинского обслуживания, их стоимости и ограничений, то как по договорам ДМС, так и по прямым договорам с медицинскими организациями принципиальные подходы, изложенные ниже, идентичны. Поэтому мы будем рассматривать их на примере программ ДМС.

Не забудьте про внутренние документы!

Поскольку бесплатное (полностью или частично) медицинское обслуживание является одной из важнейших составляющих социального пакета, выбранный корпоративный вариант обычно предусматривается в локальном нормативном акте «Социальная политика Компании», коллективных и трудовых договорах (ст. 5, 8, 15, 40, 57 ТК РФ).

ПРИМЕР

Фрагмент документа с условием о добровольном медицинском страховании

«4. Добровольное медицинское страхование.

4.1. После прохождения испытательного срока сотруднику с первого числа следующего месяца оформляется медицинский страховой полис по программе добровольного медицинского страхования (ДМС) по договору ДМС.

4.2. При увольнении сотрудника полис по программам ДМС подлежит возврату».

Забота о здоровье сотрудников может быть оформлена также и организационно-распорядительными документами (пример).

Как выбрать программу добровольного медицинского страхования?

Медицинское обслуживание работников: выбираем корпоративный вариант

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС. При выборе конкретной программы целесообразно учитывать некоторые критерии.

Критерий 1. Набор программ и их комбинаторика.

Программ ДМС много, но по большому счету все они идентичны - разница лишь в цене, но об этом мы поговорим позже.

Стандартный набор полиса ДМС обычно включает в себя:

  • программу «Амбулаторно-поликлиническая помощь: все виды лечебно-диагностической помощи, проведение врачебно-трудовой экспертизы с выдачей листков нетрудоспособности, за исключением «платных» медицинских услуг, определенных страховщиком;
  • программу «Стоматологическая помощь»: все виды стоматологической помощи, за исключением «платных» медицинских услуг, зубопротезиро-вания и подготовки к зубопротези-рованию, определенных страховщиком;
  • программу «Оказание неотложной медицинской помощи на дому»: неотложная медицинская помощь, оказываемая врачом-терапевтом круглосуточно, в определенных территориальных пределах (например, в пределах МКАД - для Москвы или в радиусе 30 км за МКАД -для Москвы и Московской области), за исключением «платных» медицинских услуг, определяемых страховщиком.

Вы можете (в зависимости от финансовых возможностей и желания) выбрать для сотрудников как полный пакет страховых программ, так и комбинации из отдельных программ: например, только одну основную программу - «Амбулаторно-поликлиническая помощь» либо взять две программы, добавив к основной программе еще «Оказание неотложной медицинской помощи на дому» или «Стоматологическую помощь» и т. д. Любые комбинации возможны по вашему выбору. Но, чтобы деньги не оказались выброшенными на ветер, вам нужно сделать некоторые подсчеты, учитывая основной принцип ДМС - «здоровый платит за больного».

ПРИМЕР

Сколько раз за год обратится ваш молодой или средних лет сотрудник за стоматологической помощью, при условии, что он хотя бы раз в шесть месяцев наблюдается у врача, а серьезные патологии у него отсутствуют? Один-два раза, заплатив при этом из собственного кошелька за пломбу 3 тыс. руб. Скорее всего, таких сотрудников будет большинство. И, может быть, только двум-трем сотрудникам понадобится заменить по несколько застарелых пломб. В то же время стоматологическая программа в рамках ДМС с хорошим покрытием страховых рисков стоит от 15 тыс. до 20 тыс. руб. на застрахованное лицо. Вряд ли стоит покупать программу «Стоматологическая помощь» в таких случаях. Кроме того, если ваша компания прикреплена к поликлинике на амбулаторно-поликлиническое обслуживание, стоматологические услуги вашим сотрудникам, как правило, будут оказываться в той же поликлинике. Между тем существуют специализированные клиники, ориентированные только на оказание стоматологической помощи, в которых, в силу их специализации, уровень оказания услуг может быть выше, чем в стоматологическом отделении даже хорошей поликлиники. Это тоже надо учитывать при выборе страховых программ.

ПРИМЕР

При выборе дорогостоящей программы «Плановая и экстренная госпитализация» страховой случай может так и не наступить, к счастью для здоровья сотрудника и к несчастью для финансов компании. Поэтому большинству компаний могут пригодиться только страховые программы «Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Оказание неотложной помощи на дому».

Но, конечно, если финансовые возможности позволяют, на радость сотрудникам можно рассматривать максимальный набор страховых программ.

Прочитайте полезные статьи по теме:

В расширенные программы ДМС дополнительно к стандартному набору могут входить следующие программы:

  • «Психотерапевтический курс лечения» без вызова специалиста на дом;
  • «Скорая медицинская помощь» в определенных территориальных пределах;
  • «Личный врач» - круглосуточная связь и помощь на дому в определенных территориальных пределах;
  • «Семейный врач» в поликлинике;
  • «Ежедневное присутствие врача-терапевта на территории вашей компании»;
  • «Альтернативная стоматологическая помощь на базе специализированных стоматологических клиник»;
  • «Плановая и экстренная госпитализация» (стационары с двух- и трехместными палатами) в определенных территориальных пределах и т. д.

В рамках расширенных программ также возможны любые их комбинации по вашему выбору.

Критерий 2. Ограничения по программам.

Ограничения по программам бывают двух видов:

Вид 1. Ограничения по группам заболеваний.

В рамках программ ДМС никто не лечит и не обследует больных с онкологическими и генетическими заболеваниями, врожденными пороками развития, психическими заболеваниями и расстройствами поведения (алкоголизм, наркомания, токсикомания и их осложнения); опасными инфекционными заболеваниями (холера, туберкулез, чума, оспа, чесотка, педикулез, геморрагическая лихорадка); венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфекциями, СПИДом и их осложнениями, сахарным диабетом, острым и хроническим гепатитом, эпилепсией, хроническими формами кожных заболеваний (в т. ч. псориазом) и т. д. Данный список может варьироваться в сторону уменьшения или увеличения - каждая страховая компания подходит к этому индивидуально.

Перечисленные заболевания не являются страховыми случаями и не входят в программу ДМС. Ни одна страховая компания не производит оплату медицинской помощи по этим случаям, поскольку лечение большинства названных заболеваний относится к социальным государственным программам, а они финансируются из бюджета. Обратиться за помощью по данным заболеваниям можно в государственные или частные медицинские учреждения, имеющие соответствующие лицензии. Таким образом, полис ДМС не поможет вам в случаях смертельных заболеваний, трудноизлечимых болезней и др.

Кроме того, по программам ДМС не осуществляют дородовое и послеродовое наблюдение за беременными и роженицами, не делают пластических операций, не занимаются транссексуальной хирургией и т. д.

Вид 2. Ограничения по количеству процедур.

В программах ДМС также предусмотрены ограничения по количеству процедур на одно застрахованное лицо в год, например:

  • электро-, свето-, магнито-, тепло-, ла-зеро- и ультразвуковое лечение -10 сеансов по каждому случаю заболевания; ингаляции - 10 сеансов; лечебный массаж - 10 сеансов; мануальная терапия - 5 сеансов; лечебно-физкультурный комплекс - 5 сеансов;
  • диспансеризация - один раз в течение действия договора;
  • подготовка к плановой госпитализации (лабораторно-диагностические исследования в полном объеме) -один раз в течение действия договора и т. д.

Набор услуг, ограничения по болезням, попадающим под страховой случай, количеству процедур, а также поправочные коэффициенты в рамках выбранной вами программы ДМС нужно внимательно изучить до подписания договора. Это важно, т. к. если страховщик узнает, что вы не указали в отношении застрахованных лиц какую-либо болезнь из списка ограничений, то страховая компания просто не оплатит лечение.

Итак, мы разобрались с видами возможного медицинского обслуживания работников, существующими на рынке программами обслуживания и их ограничениями. Это все вам пригодится в будущем для обоснования своего выбора той или иной программы ДМС. Но, согласитесь, вопрос, которого в разговоре с руководством избежать не удастся: а сколько это будет стоить?

Вот этот щекотливый разговор мы и оставили на следующий раз, чтобы максимально подробно рассмотреть, от чего же будет зависеть стоимость страховки. Кстати, чтобы у вас был козырь на руках, мы расскажем о налоговых льготах, которые несет работодателю корпоративное медицинское обслуживание :).

ПРИМЕР

Приказ об укреплении здоровья сотрудников

Медицинское обслуживание работников: выбираем корпоративный вариантМедицинское обслуживание работников: выбираем корпоративный вариант

Подписаться на журнал "Всё для кадровика: просто, практично, полезно" вы можете по этой ссылке.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией


Рассылка




PRO-personal.ru: сайт для специалистов по кадрам и управлению персоналом

Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции сайта. Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Свидетельство о регистрации электронных СМИ № ФС77-40332 от 23 июня 2010 года


  • Мы в соцсетях
Статья для специалистов по работе с кадрами!

Зарегистрируйтесь, чтобы продолжить чтение.

Дополнительно Вы сможете:
- прочитать еще 5600 рекомендаций по кадровой и HR-тематике
- скачать 4800 готовых образцов документов
- посмотреть 54 видеолекции по трудовому законодательству

Подарок дня: Справочник должностных инструкций по профстандартам

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Зарегистрируйтесь на сайте и скачайте файл!

Это бесплатно и займет всего одну минуту! Вам станут доступны для скачивания более 2000 форм и образцов документов.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль